開刀使用防沾黏貼片 算雜費還是手術費？

文●現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心

苗栗楊太太遇到的問題：

某天我在洗澡時摸到右側乳房有硬塊，到醫院診斷後確認是良性腺瘤，因為已有 3 公分大小，醫師建議開刀切除，於是安排住院手術。

我想省點錢，所以 3 天住院期間都是住健保病房。但醫師擔心我復原狀況不像年輕人那麼好，建議我用微創手術，自費約 1.4 萬元；再額外使用 2 萬 1 千元的玻尿酸防沾黏貼片，避免傷口感染產生沾黏。我想治療還是最重要，就照醫師的意思來，這次手術相當成功。

民國 89 年我經由業務員朋友介紹，向 A 公司投保了壽險主約和住院醫療險、意外險附約，本以為這次 3 萬多元的住院手術費用，都可以從醫療險獲得補償，結果 A 公司卻只賠 1 萬 4 千元。理賠人員表示，因為防沾黏貼片是在手術中放置，不算住院醫療費用，而手術費用的限額僅 8 千元，公司還是採用對我比較有利的方式理賠的。

當初業務員說只要住院開刀都可以賠，加上保單條款不容易了解。想請問基金會顧問，A 公司這樣賠合理嗎？我是否還有爭取的機會？

中心顧問協助

20 年前投保的醫療險，現今是否適用，一直是民眾相當擔心的問題。醫療科技愈加發達，新式醫材不斷推出，雖讓民眾獲得更有效治療，在申請給付時，卻可能發生認知上的差異。

有動刀才使用 防沾黏貼片是手術費？

楊太太擔心傷口太大不易癒合，依照醫師建議採微創手術，花了 1.4 萬元，再額外使用玻尿酸防沾黏貼片。防沾黏貼片是近年在腹腔、婦科手術常見的醫材，由於人體器官外有薄膜，一旦薄膜受傷就會發炎，產生纖維蛋白將不同器官包裹住，這些沾黏現象可能日後會消失，也可能變成永久性；若在手術中放置玻尿酸貼片來隔離組織，就能預防沾黏，貼片會逐漸被人體吸收，比起防沾黏水溶液效果更好，但花費也比較貴，楊太太為此就花了 2 萬 1 千元。另外，依健保部分負擔的規定，住院 30 天以內，被保險人必須承擔 10％醫療費用，健保此次支付 20,960 點，因此楊太太要分擔 2,096 元，整套治療下來，除健保外，共花費 3 萬 7 千多元。

根據該保單「手術保險金表」，楊太太切除乳房腺瘤屬於「乳房纖維腫瘤」，給付限額 10％；依楊太太投保的方案看來，8 萬元的限額最高理賠 8 千元。問題在於，A 公司認為微創手術與防沾黏貼片的 3 萬 4 千多元皆屬於手術費用，也就是說，這筆費用只能賠到 8 千元。因此，8 千元手術費加上健保部分負擔的 2,096 元，A 公司應理賠 10,096 元。

不過，楊太太的保單是屬於二擇一型，除了可依每日病房費用、住院醫療費用、手術費用、附屬品費用（如義肢、義眼）的投保限額核實支付外，若無法提出收據正本，或實際花費不高時，可改採定額給付，內容包含病房費日額以及手術費用。

也因此，A 公司用定額方式理賠楊太太，包括住院 3 天、每日 2 千元，及手術定額 8 千元，合計 1 萬 4 千元（2,000×3＋8,000＝14,000 元），這也是為何理賠人員事後會說，公司是用有利保戶的方式理賠。

內容概括理賠 條款解讀有模糊空間

A 公司認為是因手術才用上防沾黏貼片，因此將貼片算入手術費用限額中理賠。但是，該保單可理賠護具、輔助品，若因果關係可以這樣解讀，不摔傷就不用拄拐杖，也可以不理賠嗎？

來源：《現代保險健康理財》 346 期

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