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保7張實支險生病反賺!副本理賠亂象 誰害的?

2018/10/30 12:53 東森財經新聞
保7張實支險生病反賺!副本理賠亂象 誰害的?

▲台灣11年前開放實支實付醫療險,接受副本理賠,引發「投保漏洞」一發不可收拾。(示意圖/anue鉅亨網)

 

為因應高額醫療費用,不少民眾會在不同的保險公司購買實支實付型醫療險。國外保險市場銷售的醫療險,幾乎都只接受「醫療收據正本」理賠。唯獨台灣在11年前,開放實支實付醫療險,接受副本理賠,但這也引發「投保漏洞」一發不可收拾。

 

台灣從2007年起,開放實支實付險可接受「副本」醫療收據理賠,再加上低保費、高保障的「高CP值」特色,吸引不少民眾投保。

 

實支實付險開放副本理賠後,若保戶在投保時,告知保險公司已投保其他家的實支實付險,該保險公司可以拒絕承保;但若保險公司同意承保,保戶只要拿出副本單據也能向保險公司申請理賠。

 

在保險公司競爭下,不少保戶得以購買1張以上的實支實付醫療險,等於若保戶購買2張實支實付險,保額各5萬元,若醫療費用花了5萬元,可以申請兩筆實支實付理賠,共獲賠10萬元。但也因此造成壽險公司的實支實付險占比持續擴大,各大壽險公司實支實付險理賠損失率逐年惡化。

 

根據《經濟日報》報導,醫療費用年年高漲,保戶因擔心醫療保障不夠,而考慮買一張以上的實支險。壽險公會通報案例上,甚至有買到7張實支險的案例。

 

也就是說,實支實付副本理賠亂象,其實是保險公司惡性競爭的苦果。實支實付本質為被保險人就醫產生的醫療費用,保險公司在保單額度內「填補」這筆醫療花費。但實務上,實支實付險因為開放接受副本理賠,早已變成「(損害)重複填補」甚至補償完還有賺頭,已違反保險本意、侵蝕到保險資源。

 

▲為因應高額醫療費用,不少民眾會在不同的保險公司購買實支實付型醫療險。(示意圖/取自pixabay)

 

金管會四年前曾擬取消實支險副本理賠的大門,後來卻無下文,而此次捲土重來,有望導正保險業浮濫接受實支險承保的亂象。

 

隨著投保實支實付醫療險的人數增加,理賠爭議也越來越多,面對眼花撩亂的保單條款,又有哪些地雷需要特別注意呢?

 

因雜費給付可理賠「非健保給付自費醫療項目」,例如自費癌症標靶用藥等,但也因此不少保戶誤以為實支實付「任何醫療開銷都能理賠」。

 

根據《聯合報》報導,富邦人壽表示,「住院醫療費用保險金給付(即雜費給付)」,是指被保險人住院期間內發生,且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。而保戶申請「雜費」給付時,第1點就要注意,須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」。

 

所謂住院期間必要性醫療自費支出,例如癌症標靶用藥等。非必要的醫療費用,則是包括了看護費、衛生用品費、營養品、個人用品等。南山人壽也說,住院期間購買輪椅、拐杖等輔具費用,也非雜費給付項目。新光人壽也表示,包括醫美手術、外科整型、裝設義齒、義肢、義眼等,因為屬實支實付保單條款「除外責任」約定項目,也不予理賠。

 

而實支險雜費給付理賠須在理賠限額內實支實付。國泰人壽表示,很多保戶誤以為花多少醫療費,保險公司就要賠多少。

 

全球人壽表示,依照保單條款約定,實支實付給付範圍為被保險人在住院期間內發生的費用,方能予以核付。而不少保戶卻認為,「我在住院期間先拿出院後才使用的自費藥物」也可以賠。其實若病患出院前,要求醫院開立未來、例如半年要用的自費藥品,並不屬於實支實付給付範圍。

 

除此之外,實支險的雜費理賠,可理賠門診費用,但保戶要注意條款規定。若保單條款約定,雜費理賠範圍為住院前後一周的門診費用,那出院超過一周的門診費就不會賠。

 

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台灣的醫療險主要分為「定額給付」及「實支實付」。「定額給付」是指不管保戶實際花了多少錢,就是理賠「固定」金額;而「實支實付」則是醫療收據寫多少,保險公司就理賠多少。但近期金管會召開多次會議擬修法,表示買多張實支實付險,理賠總額應不能超過實際支出,未來要投保「副本理賠」可能面臨限縮管制。

 

▲若有投保多筆實支實付險,在理賠時,可副本理賠到對應倍數的理賠金。( 圖 / Flickr )

 

根據實支實付的「損害填補原則」,以健保就醫或治療的保戶,在醫療費用上花了多少,保險就會理賠多少。自從2007年起,台灣首度開放實支實付險可「副本」醫療收據的理賠,開始有不少保戶購買1張以上的實支實付醫療險,等於若保戶購買2張實支實付險,保額各5萬元,若醫療費用花了5萬元,可以申請兩筆實支實付理賠,共獲賠10萬元,此舉也造成許多保險業理賠損失率逐年攀升。

 

金管會保險局曾一度想取消實支實付險的「副本理賠」,但由於當時市場反彈太大而選擇暫停。隨著醫療的費用越來越貴,許多保戶考慮投保1個以上的實支實付險,以獲得更多理賠,但在金管會開會討論後,表示若接受「副本理賠」,可能會造成保險資源被侵蝕的現象,故今年金管會有在研議要修訂《保險法》,預計待條文整理後,將再召開一次修法公聽會。

 

▲目前仍可以影印副本單據向保險公司申請理賠,但須請醫院或診所在文件上戳印,同意將此視為正本。( 圖 / Pixabay )

 

根據8月底保險法修法公聽會,保險局草擬的版本,將在複保險中增訂第38條之1,規定同一件保險事故,重複保實支實付險,若各公司理賠金額「合計」超過醫療費用,並適用第38條「善意複保險」的規定,即各公司僅需就投保金額按「比例分擔」。

 

目前若有保多家實支實付險的民眾,若要申請理賠,仍然可以影印副本單據來向保險公司申請理賠,但須請醫院或診所在文件上戳印,同意將此視為正本。未來一但修法通過,恐怕將會影響使用副本理賠的保戶,有保險公司表示,若朝著這個方向修法,在法條確定之前,可能會出現一波搶購實支實付醫療險的狀況發生。

 

關鍵字: 實支實付醫療險理賠
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