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核退理賠差35%!海外緊急就醫 可申請健保退費證明

2019/02/04 10:21 東森財經新聞
核退理賠差35%!海外緊急就醫 可申請健保退費證明

▲(圖/翻攝自買保險

 

今年春節連續假期長達9天,很多人趁此安排出國遊玩,中央健康保險署提醒民眾,出國期間如果發生不可預期的緊急傷病,須在國外院所立即就醫,可在門、急診治療當日或出院之日起六個月內,向投保單位所在地的健保署各分區業務組(地址及電話如下表)申請核退費用。

 

申請健保退費,檢附清單如下:


❏自墊醫療費用核退申請書

❏醫療費用收據正本及費用明細

❏診斷書

❏當次出入境證明文件影本

❏出院病歷摘要(無住院不需檢附)

另在大陸地區住院5日(含5日,但出院日不列入計算)以上的核退申請案件的診斷書及醫療費用收據正本,需先至大陸地區公證處辦理公證,再持公證書正本向財團法人海峽交流基金會辦理驗證後,再提出申請。

核退金額偏低!健保署建議加買保險

目前健保署核退金額是採「審查後核實」支付,並且以前一季支付國內特約醫院及診所之平均費用為核退上限。最近一季(107年10至12月)核退金額上限如下:

㊩門診每次962元

㊩急診每次2,843元

㊩住院每日5,845元

故如國人出國至醫療費用相對較高的國家,可能無法全額核退,建議民眾加買海外突發疾病醫療險等以補其不足。

依據健保署統計,106年在國外最常發生不可預期的緊急傷病前五名分別為:

①急性上呼吸道感染

②急性支氣管炎

③腎衰竭

④牙齒相關疾病

⑤扁桃腺炎

因此,呼籲國人出國在外應注意生活作息正常,休息時間要足夠,注意保暖,必要時自備口罩或個人藥品等,以避免急性上呼吸道感染急性病症發生,希望國人皆能快快樂樂出門,平平安安回家。


什麼是「海外突發疾病」?

投保海外突發疾病需要符合三個重點:
一、不是以「醫療目的」出國。
二、需即時就醫避免損害身體健康。
三、投保前180天內或90天內,不曾發生過的疾病。

一般只要符合以上三點就會給與理賠金,理賠項目包括門診、急診、住院等三種,目前市面上產險公司差異如下表:


理賠小技巧!健保核退的差異


如果民眾有關注條款的話,有些保險公司會特別提到:若未提供申請健保核退的證明,則差額款項的理賠會再打65折至7折,若是理賠須賠付百萬,這金額不可謂不大,因此提醒民眾需特別注意有無這項約定。

 

看更多

 

他海外就醫花15萬「產險只賠3萬」保戶提2點獲全賠

▲有一名保戶向產險公司投保旅遊綜合保險,結果在海外就醫花了15萬多元,保險公司僅願意賠3萬元。( 圖 / Pixabay )

 

實支沒有實付?有一名民眾保了實支實付的「海外突發疾病醫療」,理賠金額上限150萬元,結果該名保戶在國外身體不適急診共花了15多萬元,但保險公司僅願意理賠3萬元,保戶氣得投訴,最後因業務員說明錯誤且未給保單條款,判保險公司須15多萬元全賠。

 

▲該名保戶到美國後,因腸道不適等因素,二度在美國醫院急診,總共花費了15萬多元的醫療費。( 圖 / Pixabay )

 

前一陣子有一名保戶到美國西雅圖出差一個月,在出發前向產險公司投保旅遊綜合保險,內容是「死殘500萬、醫療實支實付50萬、突發疾病100萬,保費2,063元」。此外,業務員還特地向保戶說明「醫療實支實付跟突發疾病在國外都建議要投保,如果在國外就醫本身就很昂貴」。

 

▲保險公司以「限額最多3萬元」為由,少賠了12萬多元,因此該名保戶向金融消費評議中心申訴。( 圖 / Pixabay )

 

不料後來該名保戶到美國後,因腸道不適等因素,二度在美國醫院急診,總共花費了15萬多元的醫療費,並向保險公司申請理賠,業務員還說只要到當地合法經營的醫院就診,並申請醫療診斷書和收據,即可在辦理額度內的實支實付,但最後保險公司又以「限額最多3萬元」為由少賠了12萬多元,因此向金融消費評議中心申訴。

 

▲保險公司及業務員無法舉證保險契約條款,是否確實交給保戶審閱,並說明理賠權益的總額限制等重要內容。( 圖 / Pixabay )

 

幸好這位保戶有留下與業務員對話的證據,表示當時有再次用LINE向業務員詢問是否會理賠急診等費用,業務員還回覆說「至於保險醫療部分共有150萬可以申請,到時候我會協助辦理這理賠部分」、「只要是中、英文診斷書,其實可以不用去健保局核退,因為核退需一兩週的時間,直接送理賠,就照我們所支付的金額全部賠付」。

 

另外,保險公司及業務員都無法舉證保險契約條款,是否確實於契約簽訂前或簽訂時,交給保戶審閱,並說明理賠權益的總額限制等重要內容。因此評議中心認為「保險契約所負的義務,不得低於業務員對保戶所做的說明」,故判保險公司須將理賠差額的12萬元補足給保戶。

 

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業務都讓你亂簽名嗎?根據保險法的規定,未經被保險人書面同意,並約定保險金額,其契約無效。有一名父親在13年前,當要保人代被保險人的女兒簽名投保,如今父親以「保單無效」要求保險公司退還保費,並加計利息,一審遭到駁回,上訴後竟然逆轉勝,從保險公司手上拿到保費加利息合計751萬元。

 

▲二審法院判決出爐,安聯需返還不當得利的500萬元保費及251萬元的法定利息。( 圖 / 東森新聞 )

 

在2006年的時候,一名林姓男子幫女兒保保險,透過了中信保經向安聯人壽買了2張投資型壽險,保費總共500萬元,而當時林男代7歲的女兒簽名,業務員卻沒有阻止,安聯的核保部門也沒有深究契約效力,林男便以「保單無效」上訴,一審遭到駁回,如今二審法院判決大逆轉,安聯需退還不當得利的500萬元保費及251萬元的法定利息。

 

一審法官駁回理由:
(1)中信保經的業務員代替安聯招攬保險,並代收保書並不負責核保,業務員不見得清楚了解,契約是否符合生效條件。

(2)2006年林男的女兒才7歲,林男身為法定代言人,並沒有積極舉證安聯在明知要保書代簽會「保單無效」,還惡意收取500萬保費。

(3)2010年林男就曾對連動債保單不滿意而向安聯投訴,當時安聯提出用旅遊券等補償虧損金額,但林男拒絕,要求解約並退還保費、利息,因主要爭執的點在安聯如何解決保單虧損的問題,並沒有提及代簽保單之事。

(4)2014年林男向評議中心申請,要求安聯退還當下的保單現存價值加利息497萬元,安聯最終在2016年將500萬元保費全額退還,林男不應該再要更多。

 

林男上訴後,在二審勝訴:
(1)根據《保險法》第105條規定,應讓被保險人親簽來決定意願,所以即使是法定代理人代替簽名,都不符立法意旨,故主張契約無效是合理的。

(2)中信保經代安聯招攬保險,應視為安聯的代理人,在簽約當時除了簽名以外,其他手寫部分都是業務員填寫的,故業務員應該知道需親自簽名,而安聯更是無法推託,應退還保費500萬元加法定利息251萬元。

(3)法官認為業務員任由林男代簽名而沒有阻止,安聯的核保部門也沒有盡到深究契約效力的責任,無法證明林男是否有刻意隱瞞代簽。

 

▲根據保險法的規定,未經被保險人書面同意,並約定保險金額,其契約無效。( 圖 / Pixabay )

 

二審結果,法院判安聯需返還的500萬元以及42萬元配息,還要再給林男209萬元的利息,但全案仍可上訴。建議業務員簽約時,不要為了貪圖一時業績,而讓保戶代簽名,以免踢到鐵板,損失更多。

 

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