核退理賠差35%！海外緊急就醫 可申請健保退費證明

▲（圖／翻攝自買保險）

今年春節連續假期長達9天，很多人趁此安排出國遊玩，中央健康保險署提醒民眾，出國期間如果發生不可預期的緊急傷病，須在國外院所立即就醫，可在門、急診治療當日或出院之日起六個月內，向投保單位所在地的健保署各分區業務組（地址及電話如下表）申請核退費用。

申請健保退費，檢附清單如下：

❏自墊醫療費用核退申請書

❏醫療費用收據正本及費用明細

❏診斷書

❏當次出入境證明文件影本

❏出院病歷摘要（無住院不需檢附）

另在大陸地區住院5日（含5日，但出院日不列入計算）以上的核退申請案件的診斷書及醫療費用收據正本，需先至大陸地區公證處辦理公證，再持公證書正本向財團法人海峽交流基金會辦理驗證後，再提出申請。

核退金額偏低！健保署建議加買保險

目前健保署核退金額是採「審查後核實」支付，並且以前一季支付國內特約醫院及診所之平均費用為核退上限。最近一季（107年10至12月）核退金額上限如下：

㊩門診每次962元

㊩急診每次2,843元

㊩住院每日5,845元

故如國人出國至醫療費用相對較高的國家，可能無法全額核退，建議民眾加買海外突發疾病醫療險等以補其不足。

依據健保署統計，106年在國外最常發生不可預期的緊急傷病前五名分別為：

①急性上呼吸道感染

②急性支氣管炎

③腎衰竭

④牙齒相關疾病

⑤扁桃腺炎

因此，呼籲國人出國在外應注意生活作息正常，休息時間要足夠，注意保暖，必要時自備口罩或個人藥品等，以避免急性上呼吸道感染急性病症發生，希望國人皆能快快樂樂出門，平平安安回家。

什麼是「海外突發疾病」？

投保海外突發疾病需要符合三個重點：
一、不是以「醫療目的」出國。
二、需即時就醫避免損害身體健康。
三、投保前180天內或90天內，不曾發生過的疾病。

一般只要符合以上三點就會給與理賠金，理賠項目包括門診、急診、住院等三種，目前市面上產險公司差異如下表：

理賠小技巧！健保核退的差異

如果民眾有關注條款的話，有些保險公司會特別提到：若未提供申請健保核退的證明，則差額款項的理賠會再打65折至7折，若是理賠須賠付百萬，這金額不可謂不大，因此提醒民眾需特別注意有無這項約定。

▲有一名保戶向產險公司投保旅遊綜合保險，結果在海外就醫花了15萬多元，保險公司僅願意賠3萬元。( 圖 / Pixabay )

實支沒有實付？有一名民眾保了實支實付的「海外突發疾病醫療」，理賠金額上限150萬元，結果該名保戶在國外身體不適急診共花了15多萬元，但保險公司僅願意理賠3萬元，保戶氣得投訴，最後因業務員說明錯誤且未給保單條款，判保險公司須15多萬元全賠。

▲該名保戶到美國後，因腸道不適等因素，二度在美國醫院急診，總共花費了15萬多元的醫療費。( 圖 / Pixabay )

前一陣子有一名保戶到美國西雅圖出差一個月，在出發前向產險公司投保旅遊綜合保險，內容是「死殘500萬、醫療實支實付50萬、突發疾病100萬，保費2,063元」。此外，業務員還特地向保戶說明「醫療實支實付跟突發疾病在國外都建議要投保，如果在國外就醫本身就很昂貴」。

▲保險公司以「限額最多3萬元」為由，少賠了12萬多元，因此該名保戶向金融消費評議中心申訴。( 圖 / Pixabay )

不料後來該名保戶到美國後，因腸道不適等因素，二度在美國醫院急診，總共花費了15萬多元的醫療費，並向保險公司申請理賠，業務員還說只要到當地合法經營的醫院就診，並申請醫療診斷書和收據，即可在辦理額度內的實支實付，但最後保險公司又以「限額最多3萬元」為由少賠了12萬多元，因此向金融消費評議中心申訴。

▲保險公司及業務員無法舉證保險契約條款，是否確實交給保戶審閱，並說明理賠權益的總額限制等重要內容。( 圖 / Pixabay )

幸好這位保戶有留下與業務員對話的證據，表示當時有再次用LINE向業務員詢問是否會理賠急診等費用，業務員還回覆說「至於保險醫療部分共有150萬可以申請，到時候我會協助辦理這理賠部分」、「只要是中、英文診斷書，其實可以不用去健保局核退，因為核退需一兩週的時間，直接送理賠，就照我們所支付的金額全部賠付」。

另外，保險公司及業務員都無法舉證保險契約條款，是否確實於契約簽訂前或簽訂時，交給保戶審閱，並說明理賠權益的總額限制等重要內容。因此評議中心認為「保險契約所負的義務，不得低於業務員對保戶所做的說明」，故判保險公司須將理賠差額的12萬元補足給保戶。

業務都讓你亂簽名嗎？根據保險法的規定，未經被保險人書面同意，並約定保險金額，其契約無效。有一名父親在13年前，當要保人代被保險人的女兒簽名投保，如今父親以「保單無效」要求保險公司退還保費，並加計利息，一審遭到駁回，上訴後竟然逆轉勝，從保險公司手上拿到保費加利息合計751萬元。

▲二審法院判決出爐，安聯需返還不當得利的500萬元保費及251萬元的法定利息。( 圖 / 東森新聞 )

在2006年的時候，一名林姓男子幫女兒保保險，透過了中信保經向安聯人壽買了2張投資型壽險，保費總共500萬元，而當時林男代7歲的女兒簽名，業務員卻沒有阻止，安聯的核保部門也沒有深究契約效力，林男便以「保單無效」上訴，一審遭到駁回，如今二審法院判決大逆轉，安聯需退還不當得利的500萬元保費及251萬元的法定利息。

一審法官駁回理由：
（1）中信保經的業務員代替安聯招攬保險，並代收保書並不負責核保，業務員不見得清楚了解，契約是否符合生效條件。

（2）2006年林男的女兒才7歲，林男身為法定代言人，並沒有積極舉證安聯在明知要保書代簽會「保單無效」，還惡意收取500萬保費。

（3）2010年林男就曾對連動債保單不滿意而向安聯投訴，當時安聯提出用旅遊券等補償虧損金額，但林男拒絕，要求解約並退還保費、利息，因主要爭執的點在安聯如何解決保單虧損的問題，並沒有提及代簽保單之事。

（4）2014年林男向評議中心申請，要求安聯退還當下的保單現存價值加利息497萬元，安聯最終在2016年將500萬元保費全額退還，林男不應該再要更多。

林男上訴後，在二審勝訴：
（1）根據《保險法》第105條規定，應讓被保險人親簽來決定意願，所以即使是法定代理人代替簽名，都不符立法意旨，故主張契約無效是合理的。

（2）中信保經代安聯招攬保險，應視為安聯的代理人，在簽約當時除了簽名以外，其他手寫部分都是業務員填寫的，故業務員應該知道需親自簽名，而安聯更是無法推託，應退還保費500萬元加法定利息251萬元。

（3）法官認為業務員任由林男代簽名而沒有阻止，安聯的核保部門也沒有盡到深究契約效力的責任，無法證明林男是否有刻意隱瞞代簽。

▲根據保險法的規定，未經被保險人書面同意，並約定保險金額，其契約無效。( 圖 / Pixabay )

二審結果，法院判安聯需返還的500萬元以及42萬元配息，還要再給林男209萬元的利息，但全案仍可上訴。建議業務員簽約時，不要為了貪圖一時業績，而讓保戶代簽名，以免踢到鐵板，損失更多。