首例武肺檢體錯置 案530「陰性被確診」根本沒染疫

指揮中心今(28)日公布，經由採檢、送驗、實驗室流程調查結果，國內境外移入之COVID-19(武漢肺炎)病例案530，其病毒陽性之唾液檢體，應為同日自法國入境之案536檢體，會將案530自原確診病例移除，並同步通知陸方與世界衛生組織IHR窗口有關此案例之處置。

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指揮中心表示，案530於機場之深喉唾液檢體為COVID-19病毒強陽性，但隔日採檢之檢體為陰性，且後續採檢的上呼吸道檢體同為陰性，抗體也為陰性，為罕見病程表現。因此疾管署於10月15日主動啟動採檢送驗與檢驗流程調查，以了解其病程表現，並進一步釐清各種可能性，包含專案採檢與案530同日(10月11日)入境並於機場採檢之所有個案，以及同日於指定機構實驗室檢驗之所有個案，共計30名。其中僅有1名個案（案536）於10月16日二採結果為陽性。

指揮中心說明，案530於機場留驗之病毒強陽性深喉唾液檢體，經人體核酸(DNA)鑑定比對，實為案536檢體，判定檢體有錯置情形。調查結果顯示，應於實驗室中，因應不同檢驗儀器適用不同檢體管，需人工作業及轉置檢體造成錯置。經檢討流程，COVID-19檢驗網將建置進一步防錯機制；鼓勵檢驗機構增加實驗室人力，強化實驗步驟中檢體比對；並積極引入自動化程度高之核酸檢驗機型，以減少人工手寫標號、轉管步驟。

截至目前COVID-19檢驗網累計檢驗10萬多例檢驗，為我國COVID-19重要防疫工作環節，指揮中心感謝醫檢師與實驗室人員辛苦付出，也將以此次經驗虛心檢討，持續完善並精進檢驗流程。

（封面圖／衛生福利部疾病管制署YouTube）