中央流行疫情指揮中心昨(9日)晚間緊急召開記者會,宣布台灣境內在連續34天後首度出現本土案例。1名中央研究院基因體研究中心生物安全第三等級(P3)實驗室已離職的女性實驗人員確診,初步研判感染源來自實驗室內部,引起外界關注。專家指出,實驗室感染大多是人為造成,因P3實驗室常常僅剩2名人員作業,若未落實相關規定,便很容易出狀況。
指揮中心表示,該名確診個案為本國籍20多歲女性,曾任職中研院基因體研究中心,近期無出國史,且以接種過兩劑莫德納疫苗。據了解,個案在上個月(11月)26日開始出現輕微咳嗽,本月(12月)3日離職,隔日咳嗽便加劇,8日出現嗅、味覺異常,經就醫採檢後於9日確診。
指揮中心表示,該名個案在實驗室內曾遭實驗鼠咬傷,但目前仍無證據可證明是因此才遭感染;另外,根據基因位點判斷,其感染的恐是Delta病毒,目前已緊急匡列85人至集中檢疫所隔離,須待結果出爐後,才能評估是否對即將舉行的跨年大型活動採取相關防範措施。
對於台灣此次爆出確診案例,曾任疾管局(疾管署前身)局長蘇益仁坦言,按照過往案例可知,許多實驗室感染很大部分是人為因素所導致,實驗室人員所受訓練是否合格,過程中是否依照標準作業流程(SOP)作業為重要關鍵;一旦有環節未按照規定,或者不小心有所疏失,都會造成嚴重後果,因此由疾病管制署環安人員負責監督。
此外,蘇益仁也說明,P3實驗室是特殊單位,操作人員稀少,最後常常僅有1、2人在運作,如果監測未落實便相當容易出問題,而其中因P3實驗室所需技術較精深,能夠有效管理者更是少數,「無論是P3或P4實驗室,管理體系有問題,就會是最大的問題。」
事實上,實驗室染疫事件並非首次發生,早在18年前,P4實驗室就發生過感染事件;根據疾管局專案調查小組的調查報告,時任中校的詹家琮在實驗室被感染SARS,當時他想清理運輸箱裡的實驗廢棄物,因無法透過生物安全箱的操作手套搆到汙染處,於是打開運輸艙門,先噴酒精消毒,等10分鐘後動手清理,但疑似過程中意外接觸SARS病毒遭感染,報告認定是實驗室操作不當,而他是全球第2起在實驗室感染SARS的病例。也是台灣SARS確診個案的最後1例。
蘇益仁說,當年SARS疫情的實驗室感染,詹家琮是在周日到實驗室工作,理論上要有另一人陪同,但當時只有他一人,後來打翻東西,也是自己處理,並沒在第一時間通報,這就是人為因素。
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(封面圖/翻攝自Google map)
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