申請保險理賠好難？忽略這些關鍵…住院、死亡都不賠！

▲（示意圖／翻攝pixabay）

在台灣大部分民眾都有買保險的經驗，但卻不是所有人都有搞清楚詳細的規則。其中針對一些保險的定義，有許多人以為只單看事故的表面，就以為可以算數，導致在要申請理賠時，才發現保險公司拒絕理賠，因此當事人大多都會對保險公司感到不滿。而在申請理賠時的種種爭議，有什麼陷阱要注意的呢？

根據《聯合報》報導，第一金人壽總經理林元輝表示，意外險所定義的「意外」，並不是發生意料之外的事故就算，而是必須同時符合「非由疾病引起」、「突發事件」及「外力造成」等3大要件，而且保險理賠有「主力近因原則」。

舉例來說，如果當事人在開車時急性心肌梗塞發作導致自撞車禍，最後因強烈撞擊造成氣、血胸及顱內出血而不治。這個案例雖然看似車禍意外身亡，但當事人是因為急性心肌梗塞發作，才引發後續的車禍意外，所以最主要的事故原因是心肌梗塞疾病，不符合「非由疾病引起」的外來突發事件定義，恐無法獲得意外險的身故理賠金。

對於實支實付醫療險，金管會保險局已開放接受副本理賠多年，所以民眾可拿醫療收據申請理賠健保不給付的部分費用。因為就醫後的醫療收據正本只有一份，所以如果民眾已向A壽險公司買了第1張實支實付醫療險，日後要再向別的公司，買第2、3張實支實付醫療險時，公司在已知民眾已投保的其他實支實付保單的情況下，若接受民眾投保，就得接受民眾持醫療收據的副本來申請理賠。

不過民眾要搞清楚「副本」並非「影本」，林元輝表示，醫療收據正、副本唯一的差別就是，醫院會在副本會加蓋「與正本相符」的章，如果民眾拿收據影本充當副本申請理賠，即使大費周章去彩色列印也沒用，反而還令人起疑，所以若有醫療收據副本需求，一併向醫院申請即可。

針對住院醫療費用保險單，連續兩2次住院有「14天條款」，意思就是當事人2次住院時間若間隔不到14天，就會以同一次住院計算，理賠額度也會合併計算，主要是防堵有心人士刻意在短期內出院再住院，浪費醫療和保險資源。

林元輝舉例，當事人若投保實支實付醫療險、保額10萬元，第一次花了7萬元費用住院治療，並於出院後不到14天再度因同一疾病住院，花了5萬元。雖然總醫療費用是12萬，但因為他在14天內重複住院，所以最多只能賠10萬元。

關於住院的理賠，早年醫療險競爭激烈，民眾在急診室待滿6小時，或是以「日間留院」的方式，就可比照住院申請理賠，讓壽險公司賠到手軟。雖然這兩種情況自2014年5月起，壽險業者就可以不再提供保險金理賠，不過現在出現另一項爭議，是「癌症治療」要待多久才會賠？

因為癌症治療技術進步，現在許多癌友都不須住院治療，但若是在醫院做放射或標靶治療時，也會被醫院要求要留在病房一段時間觀察，短則幾個小時，長則可能會待半天。有壽險理賠主管表示，病患接受治療其實不能算是住院，但因為保單條款並無寫明「要住滿24小時才算住院」，所以大多業者因為怕引發爭議，若有保戶申請，多半還是會理賠。

還有另一個更大爭議是，如果民眾在住院期間預拿「未來」要使用的用藥，這樣保險公司也要賠嗎？理賠主管舉例，曾有一名肝癌病患透過標靶藥物治療，標靶用藥1顆3000元，當時他只住院10天，卻一次申請未來半年的用藥，但因為該病患買的額度夠，所以保險理賠金從10萬升至54萬元。

壽險公會指出，近年這類的理賠爭議層出不窮，許多壽險業者都認為，現在保險連未來的預支用藥都要理賠，很浪費保險資源，因為壽險業多半主張，醫療費用的理賠應限於住院期間所產生的費用。不過若這類的案例進入評議中心，多半結果都還是要賠。

醫療進步帶動醫療費用的成長，國人普遍透過投保醫療險來轉嫁風險。壽險業者表示，醫療險給付大致上分為日額給付型及實支實付型，前者理賠金為投保金額乘上實際住院天數；後者則是依據醫療收據，在限額內理賠健保不給付的部分費用，建議民眾投保前，務必先瞭解醫療險理賠的相關注意事項，才可以獲得充足的保障。

為了應付高額醫療雜費，有些民眾會在不同的保險公司分別購買實支實付醫療險，若民眾已經有一張實支實付保單，規劃第二張同類型保單時，一定要主動告知保險公司自己目前持有其他實支實付型保單。

實務上，有些要保書上會有「是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險」的問項，保戶應該具實告知，以免影響日後理賠權益。

此外，實支實付型保險理賠看的重點是醫療收據，但收據正本只會有一份，所以如果民眾投保的第二間保險公司同意承保，就表示該公司可以接受副本理賠。

第一金人壽總經理林元輝表示，所謂的「副本理賠」，即保戶除了拿醫療收據正本向第一間保險公司申請理賠，還可以拿收據副本向第二間保險公司申請理賠。

林元輝說明，所謂「副本」並非民眾自行用影印機重複印出，而是需向醫院申請，在收據影本蓋上由醫院具名的「與正本相符」章，所以建議民眾在離院前一併申請好收據副本，才不用事後多跑一趟醫院。

值得留意的是，保戶準備理賠文件時，診斷證明書份數需和理賠書份數相同，即兩張實支實付型保單的理賠，就要兩份診斷證明書。

整體來看，購買醫療保險是為了縮小醫療費用的缺口，而不是為了獲得高額的理賠，建議民眾定期檢視自己的實支實付醫療險，並依據不同的人生階段做調整。

而若為上班族，可以先確認公司的團體保險是否有提供實支實付保障以及保額多少，因員工團體保險多能以收據副本申請理賠，民眾可以善加利用，一併評估後再視情況做調整。