醫療費20萬卻領100萬？副本理賠遭要求控管

根據《ETtoday新聞雲》指出，有業者接到「通知」要控管實支實付「副本理賠」；金管會保險局施瓊華也證實，確實有發文請「壽險公會」研議，擬出可行的控管方案。不過，其實各家業者早有顧慮，在核保上都會特別去控管，民眾若是近期購買實支實付，還想再加購一張的話，不見得能順利買到。

民眾投保多家「副本理賠」業者難合作控管！

施瓊華表示，其實各家業者目前就有在做「額度控管」！若保戶投保「同一家」保險公司多張實支實付醫療險，該家公司都會控管額度；但狀況來了，許多保戶是與「不同家」保險公司投保實支實付醫療險，導致各家業者額度增加難度。保險局也無法限制民眾，只能跟單一保險公司購買，因此請壽險公會研議，看是要從保戶的投保張數，或是投保的保險公司家數做控管。

社會觀感疑慮！醫療費20萬，卻領100萬理賠

民眾購買多家「可副本理賠」的實支實付醫療險，會造成保險市場什麼問題？金管會保險局長施瓊華舉例說明，假設A先生買了5張可副本理賠的實支實付醫療險，明明醫療費用只有20萬元，A先生卻能透過多張保單副本理賠領到高達100萬的理賠金，「這本身就會有社會道德觀感上的疑慮，保險公司本來就要去避免過度銷售引發的道德風險。」

函請壽險公會階段，「控管」尚未定案！

保險局過去打算修法規範《理賠金額不得超過「醫療費用」的金額》，不過實務操作上有難度，社會輿論也反彈。因此，研擬改從限制保戶的投保張數或投保的保險公司家數來控管，就是希望能解決長期以來實支實付副本理賠的道德風險問題。不過局長也表示：「目前一切都還沒有定案，還只是發函請公會研議的階段，保險業者如果有建議與實務上的困難，都可以隨時向公會與保險局反應。

（封面圖／中央社）

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▲( 圖 / 買保險 )

現在醫療技術越來越發達，為民眾帶來許多便利，可是健保改制後，許多手術已被劃分為處置項目，等到民眾向保險公司申請理賠時，才發現自己動的手術不在理賠範圍內...

一樣是手術，為什麼要分門診手術跟處置？

很多民眾可能會疑惑，醫院開的診斷書上寫的是手術，申請理賠時保險公司卻以處置為由，不予理賠，其實跟民眾在醫院進行的手術項目有關係。

▲( 圖 / 買保險 )

不是診斷書上寫手術，保險公司都會理賠

目前實支實付理賠手術分２種，一種是住院手術(住院醫療險在保什麼?)，一種是門診手術(當天可回家)，但要注意，門診手術並非所有實支實付都會理賠，還是要按照保單條款認定，所以大部分的保險公司會以條款中手術列表裡的項目進行理賠。

常見處置手術項目

常見的就是清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣的電燒治療；皮膚冷凍治療等，都算是【處置行為】。除非保單條款中有約定此項有理賠，否則保險公司都會以不屬於健保醫療費用支付標準中第二部第二章第七節中所列之手術項目，而拒絕理賠手術保險金。

▲( 圖 / 買保險 )

不在列表裡的手術怎麼辦？

目前保單條款中的【手術】沒有明確定義，因此保險公司大多認定手術要符合麻醉、切割、縫合等手術行為，才會理賠保險金。

▲( 圖 / 買保險 )

想知道是手術還是處置？可以這麼做

對於手術及處置，在醫學上沒有明確的區分，而手術也是屬於醫療處置的一種。這些醫療行為是否為手術，還是要以醫生認定為準；並且在進行治療時同時留下手術紀錄表。
以下為民眾可自行查詢方式：
１、申請手術紀錄表，可了解醫生申請健保點數時，是選擇手術還是處置（手續繁雜）。 
２、可使用衛福部【醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務】查詢。

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保險理賠案件中，存在著「帶病投保」的疑慮。根據金融消費評議中心指出，有一名保戶在投保防癌險時，未告知有「便血」等就醫紀錄，遭保險公司拒賠大腸癌，甚至被迫停止保險契約，但最終評議中心判定保險公司拒賠無理，且應立即恢復保險效力，只因「痔瘡難與大腸癌聯想」，最終保險公司必須理賠給該名保戶。

▲保戶在投保前，曾因便血而有2次就醫紀錄，經由醫生確診後為痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎，並無大腸癌的疾病。( 圖 / Pixabay )

這名保戶在投保前，曾因便血而有2次就醫紀錄，經由醫生確診後為痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎，而這3項疾病並沒有列入保險契約中的「被保險人告知事項」，因此很難認為保戶有違反據實告知的義務。

此外，金融消費評議中心也表示，就算保戶有告知便血等，也沒有達到影響危險估計的程度。依照一般核保實務的核定原則，除了醫療健康保險可以將痔瘡除外承保，其餘險種都可以不額外加費，並以正常費率承保。

▲保戶主張因為醫師告知是痔瘡出血，並沒有聯想到自己有其他疾病的說法是合理的。( 圖 / Pixabay )

最終由於該名保戶就醫診斷為痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎，到確診為大腸癌有隔了4個月的時間。專家判定，如果一般人在就醫後就知道自己可能罹患惡性腫瘤，應該不至於4個月後才就醫，故保戶主張因為醫師告知是痔瘡出血，並沒有聯想到自己有其他疾病的說法是合理的。

而依照惡性腫瘤的生長時間推估，此惡性腫瘤可能已存在了近2年，但由於這個疾病很難從外觀發現症狀，很難找出保護隱瞞疾病的證據。所以金融消費評議中心判定，保險公司不得以「帶病投保」為由拒絕理賠，也不能逕行解除保險契約。

業務都讓你亂簽名嗎？根據保險法的規定，未經被保險人書面同意，並約定保險金額，其契約無效。有一名父親在13年前，當要保人代被保險人的女兒簽名投保，如今父親以「保單無效」要求保險公司退還保費，並加計利息，一審遭到駁回，上訴後竟然逆轉勝，從保險公司手上拿到保費加利息合計751萬元。

▲二審法院判決出爐，安聯需返還不當得利的500萬元保費及251萬元的法定利息。( 圖 / 東森新聞 )

在2006年的時候，一名林姓男子幫女兒保保險，透過了中信保經向安聯人壽買了2張投資型壽險，保費總共500萬元，而當時林男代7歲的女兒簽名，業務員卻沒有阻止，安聯的核保部門也沒有深究契約效力，林男便以「保單無效」上訴，一審遭到駁回，如今二審法院判決大逆轉，安聯需退還不當得利的500萬元保費及251萬元的法定利息。

一審法官駁回理由：
（1）中信保經的業務員代替安聯招攬保險，並代收保書並不負責核保，業務員不見得清楚了解，契約是否符合生效條件。

（2）2006年林男的女兒才7歲，林男身為法定代言人，並沒有積極舉證安聯在明知要保書代簽會「保單無效」，還惡意收取500萬保費。

（3）2010年林男就曾對連動債保單不滿意而向安聯投訴，當時安聯提出用旅遊券等補償虧損金額，但林男拒絕，要求解約並退還保費、利息，因主要爭執的點在安聯如何解決保單虧損的問題，並沒有提及代簽保單之事。

（4）2014年林男向評議中心申請，要求安聯退還當下的保單現存價值加利息497萬元，安聯最終在2016年將500萬元保費全額退還，林男不應該再要更多。

林男上訴後，在二審勝訴：
（1）根據《保險法》第105條規定，應讓被保險人親簽來決定意願，所以即使是法定代理人代替簽名，都不符立法意旨，故主張契約無效是合理的。

（2）中信保經代安聯招攬保險，應視為安聯的代理人，在簽約當時除了簽名以外，其他手寫部分都是業務員填寫的，故業務員應該知道需親自簽名，而安聯更是無法推託，應退還保費500萬元加法定利息251萬元。

（3）法官認為業務員任由林男代簽名而沒有阻止，安聯的核保部門也沒有盡到深究契約效力的責任，無法證明林男是否有刻意隱瞞代簽。

▲根據保險法的規定，未經被保險人書面同意，並約定保險金額，其契約無效。( 圖 / Pixabay )

二審結果，法院判安聯需返還的500萬元以及42萬元配息，還要再給林男209萬元的利息，但全案仍可上訴。建議業務員簽約時，不要為了貪圖一時業績，而讓保戶代簽名，以免踢到鐵板，損失更多。