保7張實支險生病反賺！副本理賠亂象 誰害的？

▲台灣11年前開放實支實付醫療險，接受副本理賠，引發「投保漏洞」一發不可收拾。（示意圖／anue鉅亨網）

為因應高額醫療費用，不少民眾會在不同的保險公司購買實支實付型醫療險。國外保險市場銷售的醫療險，幾乎都只接受「醫療收據正本」理賠。唯獨台灣在11年前，開放實支實付醫療險，接受副本理賠，但這也引發「投保漏洞」一發不可收拾。

台灣從2007年起，開放實支實付險可接受「副本」醫療收據理賠，再加上低保費、高保障的「高CP值」特色，吸引不少民眾投保。

實支實付險開放副本理賠後，若保戶在投保時，告知保險公司已投保其他家的實支實付險，該保險公司可以拒絕承保；但若保險公司同意承保，保戶只要拿出副本單據也能向保險公司申請理賠。

在保險公司競爭下，不少保戶得以購買1張以上的實支實付醫療險，等於若保戶購買2張實支實付險，保額各5萬元，若醫療費用花了5萬元，可以申請兩筆實支實付理賠，共獲賠10萬元。但也因此造成壽險公司的實支實付險占比持續擴大，各大壽險公司實支實付險理賠損失率逐年惡化。

根據《經濟日報》報導，醫療費用年年高漲，保戶因擔心醫療保障不夠，而考慮買一張以上的實支險。壽險公會通報案例上，甚至有買到7張實支險的案例。

也就是說，實支實付副本理賠亂象，其實是保險公司惡性競爭的苦果。實支實付本質為被保險人就醫產生的醫療費用，保險公司在保單額度內「填補」這筆醫療花費。但實務上，實支實付險因為開放接受副本理賠，早已變成「（損害）重複填補」甚至補償完還有賺頭，已違反保險本意、侵蝕到保險資源。

▲為因應高額醫療費用，不少民眾會在不同的保險公司購買實支實付型醫療險。（示意圖／取自pixabay）

金管會四年前曾擬取消實支險副本理賠的大門，後來卻無下文，而此次捲土重來，有望導正保險業浮濫接受實支險承保的亂象。

隨著投保實支實付醫療險的人數增加，理賠爭議也越來越多，面對眼花撩亂的保單條款，又有哪些地雷需要特別注意呢？

因雜費給付可理賠「非健保給付自費醫療項目」，例如自費癌症標靶用藥等，但也因此不少保戶誤以為實支實付「任何醫療開銷都能理賠」。

根據《聯合報》報導，富邦人壽表示，「住院醫療費用保險金給付（即雜費給付）」，是指被保險人住院期間內發生，且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。而保戶申請「雜費」給付時，第1點就要注意，須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」。

所謂住院期間必要性醫療自費支出，例如癌症標靶用藥等。非必要的醫療費用，則是包括了看護費、衛生用品費、營養品、個人用品等。南山人壽也說，住院期間購買輪椅、拐杖等輔具費用，也非雜費給付項目。新光人壽也表示，包括醫美手術、外科整型、裝設義齒、義肢、義眼等，因為屬實支實付保單條款「除外責任」約定項目，也不予理賠。

而實支險雜費給付理賠須在理賠限額內實支實付。國泰人壽表示，很多保戶誤以為花多少醫療費，保險公司就要賠多少。

全球人壽表示，依照保單條款約定，實支實付給付範圍為被保險人在住院期間內發生的費用，方能予以核付。而不少保戶卻認為，「我在住院期間先拿出院後才使用的自費藥物」也可以賠。其實若病患出院前，要求醫院開立未來、例如半年要用的自費藥品，並不屬於實支實付給付範圍。

除此之外，實支險的雜費理賠，可理賠門診費用，但保戶要注意條款規定。若保單條款約定，雜費理賠範圍為住院前後一周的門診費用，那出院超過一周的門診費就不會賠。

台灣的醫療險主要分為「定額給付」及「實支實付」。「定額給付」是指不管保戶實際花了多少錢，就是理賠「固定」金額；而「實支實付」則是醫療收據寫多少，保險公司就理賠多少。但近期金管會召開多次會議擬修法，表示買多張實支實付險，理賠總額應不能超過實際支出，未來要投保「副本理賠」可能面臨限縮管制。

▲若有投保多筆實支實付險，在理賠時，可副本理賠到對應倍數的理賠金。（ 圖 / Flickr ）

根據實支實付的「損害填補原則」，以健保就醫或治療的保戶，在醫療費用上花了多少，保險就會理賠多少。自從2007年起，台灣首度開放實支實付險可「副本」醫療收據的理賠，開始有不少保戶購買1張以上的實支實付醫療險，等於若保戶購買2張實支實付險，保額各5萬元，若醫療費用花了5萬元，可以申請兩筆實支實付理賠，共獲賠10萬元，此舉也造成許多保險業理賠損失率逐年攀升。

金管會保險局曾一度想取消實支實付險的「副本理賠」，但由於當時市場反彈太大而選擇暫停。隨著醫療的費用越來越貴，許多保戶考慮投保1個以上的實支實付險，以獲得更多理賠，但在金管會開會討論後，表示若接受「副本理賠」，可能會造成保險資源被侵蝕的現象，故今年金管會有在研議要修訂《保險法》，預計待條文整理後，將再召開一次修法公聽會。

▲目前仍可以影印副本單據向保險公司申請理賠，但須請醫院或診所在文件上戳印，同意將此視為正本。（ 圖 / Pixabay ）

根據8月底保險法修法公聽會，保險局草擬的版本，將在複保險中增訂第38條之1，規定同一件保險事故，重複保實支實付險，若各公司理賠金額「合計」超過醫療費用，並適用第38條「善意複保險」的規定，即各公司僅需就投保金額按「比例分擔」。

目前若有保多家實支實付險的民眾，若要申請理賠，仍然可以影印副本單據來向保險公司申請理賠，但須請醫院或診所在文件上戳印，同意將此視為正本。未來一但修法通過，恐怕將會影響使用副本理賠的保戶，有保險公司表示，若朝著這個方向修法，在法條確定之前，可能會出現一波搶購實支實付醫療險的狀況發生。