副本理賠將走入歷史？ 實支實付多保不能多賠

▲金管會保險局擬修法，取消實支實付險的「副本理賠」。（ 圖 / Pixabay ）

台灣的醫療險主要分為「定額給付」及「實支實付」。「定額給付」是指不管保戶實際花了多少錢，就是理賠「固定」金額；而「實支實付」則是醫療收據寫多少，保險公司就理賠多少。但近期金管會召開多次會議擬修法，表示買多張實支實付險，理賠總額應不能超過實際支出，未來要投保「副本理賠」可能面臨限縮管制。

▲若有投保多筆實支實付險，在理賠時，可副本理賠到對應倍數的理賠金。（ 圖 / Flickr ）

根據實支實付的「損害填補原則」，以健保就醫或治療的保戶，在醫療費用上花了多少，保險就會理賠多少。自從2007年起，台灣首度開放實支實付險可「副本」醫療收據的理賠，開始有不少保戶購買1張以上的實支實付醫療險，等於若保戶購買2張實支實付險，保額各5萬元，若醫療費用花了5萬元，可以申請兩筆實支實付理賠，共獲賠10萬元，此舉也造成許多保險業理賠損失率逐年攀升。

金管會保險局曾一度想取消實支實付險的「副本理賠」，但由於當時市場反彈太大而選擇暫停。隨著醫療的費用越來越貴，許多保戶考慮投保1個以上的實支實付險，以獲得更多理賠，但在金管會開會討論後，表示若接受「副本理賠」，可能會造成保險資源被侵蝕的現象，故今年金管會有在研議要修訂《保險法》，預計待條文整理後，將再召開一次修法公聽會。

▲目前仍可以影印副本單據向保險公司申請理賠，但須請醫院或診所在文件上戳印，同意將此視為正本。（ 圖 / Pixabay ）

根據8月底保險法修法公聽會，保險局草擬的版本，將在複保險中增訂第38條之1，規定同一件保險事故，重複保實支實付險，若各公司理賠金額「合計」超過醫療費用，並適用第38條「善意複保險」的規定，即各公司僅需就投保金額按「比例分擔」。

目前若有保多家實支實付險的民眾，若要申請理賠，仍然可以影印副本單據來向保險公司申請理賠，但須請醫院或診所在文件上戳印，同意將此視為正本。未來一但修法通過，恐怕將會影響使用副本理賠的保戶，有保險公司表示，若朝著這個方向修法，在法條確定之前，可能會出現一波搶購實支實付醫療險的狀況發生。

全民健保雖然好用，但仍有不足之處，許多人為了避免高昂的自費治療費用，選擇投保「實支實付」醫療險，因為用多少就能賠多少，既能彌補健保不足，又有憑有據好理賠，受到保戶喜愛。不過平民保險王劉鳳和認為，其實很多人都誤解了實支實付醫療險，因為實支實付醫療險其實有3大前提，也就是合理、住院、及額度上限三大關鍵，並不是100%的實支實付。相較於實支實付醫療險，他認為癌症險、重大傷病險的投保順序應在實支實付之前。



劉鳳和認為實支實付醫療險並非不能保，而是順序問題，應在癌症險及重大傷病險之後。劉鳳和以「雨衣」舉例，雨衣就像在基本的雨傘之外多穿一層防護，不過，雨衣並非完美，常常有破洞漏水的情況，而這些洞像是需要住院才理賠、有額度上限、有打折理賠、有醫師指定用藥不等於病患自願用藥等。劉鳳和表示，在合理的狀況下、有住院、在額度內的醫療行為，才是實支實付保障的範圍。


▲認識實支實付的優缺點！

劉鳳和舉例，一位媽媽生了3個小孩，卻同時感冒住院，媽媽替三人各保了實支實付醫療險，以為保險公司會理賠因此一住30天，媽媽以為這樣3個小孩乘以30天病房費(1天1,000元)，保險公司應會理賠9萬元，但最後保險公司僅理賠1人7天的病房費用7,000元，乘以3人就是21,000元。劉鳳和解釋，實支實付需在合理的醫療行為內，一般人感冒不會住院到30天，因此才有這種落差。


▲你的實支實付為何被打折了？

至於醫療險順序該如何規劃？劉鳳和實支實付不是不能保，而是順序不用這麼前面。他認為最重要的仍是一次給付癌症險，第二是重大傷病險，第三才是實支實付醫療險，因為癌症仍是國人最害怕的疾病，而且癌症險有低保費、高保障的特性；再來是重大傷病險，因為重大傷病只要是衛福部認定的疾病，有發給重大傷病卡，保險公司一次理賠也不囉嗦，保費也不貴，最後健保不足的部分，再由實支實付醫療險保障。