先生罹癌身故 同時符合國保、勞保！為何不能兩邊都領？

▲（圖／翻攝pixabay）

國民年金保險、勞工保險的規範你搞懂了嗎？最近有民眾看到別人的案例中，一名太太領了先生身故的國保遺屬年金，之後還可領自己的勞保老年年金，不過案例換到自己身上時，勞保局卻告訴她，國保和勞保只能擇一請領，面對這樣的情況，應該怎麼做決定會比較有利呢？

根據《現代保險雜誌》報導，一名來自台北的李太太表示，之前看到一個案例中，陳太太領了先生身故的國保遺屬年金後，因為國勞保分屬不同體系，未來還可以再領自己的勞保老年年金，沒有重複請領的問題。李太太指出，自己的先生去年為了治療肝癌而離職，參加12年的勞保被退掉，轉而加入國保。直到今年7月先生癌世，她申請到國保的喪葬津貼與遺屬年金，接著想申請勞保給付時，勞保局卻說國保與勞保只能擇一請領。

對於李太太的狀況，中心顧問表示，一般保險只承保發生在保險效力開始後到停止前的事故，不過根據《勞保條例》第20條「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」所以只要傷病事故發生在加保期間，後續的住院、失能或死亡只要在退保後一年內發生，就能請領相關給付。

而李先生是在參加勞保期間確診肝癌，並在退保後約9個月（一年內）因肝癌過世，也就是說，李太太有權向勞保局申請先生的本人死亡給付，以及依住院日數計算，補償收入損失的傷病給付。

不過根據《勞保條例》第74條之2又規定，「被保險人發生失能或死亡保險事故，被保險人或其遺屬同時符合國民年金保險給付條件時，僅得擇一請領。」因為李太太已領取國保給付，所以如果提出勞保給付申請，就會被要求要退回之前已領取的國保給付。

由於勞保的投保薪資與給付內容都高於國保，所以依李太太的狀況，選擇勞保給付會比較有利，並且在事故發生後的5年內提出請求都有效。而李先生是勞保新制上路前就加入，所以死亡給付除了5個月喪葬津貼外，李太太也可選擇一次請領30個月遺屬津貼，或按月請領遺屬年金。

在台灣大部分民眾都有買保險的經驗，但卻不是所有人都有搞清楚詳細的規則。其中針對一些保險的定義，有許多人以為只單看事故的表面，就以為可以算數，導致在要申請理賠時，才發現保險公司拒絕理賠，因此當事人大多都會對保險公司感到不滿。而在申請理賠時的種種爭議，有什麼陷阱要注意的呢？

根據《聯合報》報導，第一金人壽總經理林元輝表示，意外險所定義的「意外」，並不是發生意料之外的事故就算，而是必須同時符合「非由疾病引起」、「突發事件」及「外力造成」等3大要件，而且保險理賠有「主力近因原則」。

舉例來說，如果當事人在開車時急性心肌梗塞發作導致自撞車禍，最後因強烈撞擊造成氣、血胸及顱內出血而不治。這個案例雖然看似車禍意外身亡，但當事人是因為急性心肌梗塞發作，才引發後續的車禍意外，所以最主要的事故原因是心肌梗塞疾病，不符合「非由疾病引起」的外來突發事件定義，恐無法獲得意外險的身故理賠金。

對於實支實付醫療險，金管會保險局已開放接受副本理賠多年，所以民眾可拿醫療收據申請理賠健保不給付的部分費用。因為就醫後的醫療收據正本只有一份，所以如果民眾已向A壽險公司買了第1張實支實付醫療險，日後要再向別的公司，買第2、3張實支實付醫療險時，公司在已知民眾已投保的其他實支實付保單的情況下，若接受民眾投保，就得接受民眾持醫療收據的副本來申請理賠。

不過民眾要搞清楚「副本」並非「影本」，林元輝表示，醫療收據正、副本唯一的差別就是，醫院會在副本會加蓋「與正本相符」的章，如果民眾拿收據影本充當副本申請理賠，即使大費周章去彩色列印也沒用，反而還令人起疑，所以若有醫療收據副本需求，一併向醫院申請即可。

針對住院醫療費用保險單，連續兩2次住院有「14天條款」，意思就是當事人2次住院時間若間隔不到14天，就會以同一次住院計算，理賠額度也會合併計算，主要是防堵有心人士刻意在短期內出院再住院，浪費醫療和保險資源。

林元輝舉例，當事人若投保實支實付醫療險、保額10萬元，第一次花了7萬元費用住院治療，並於出院後不到14天再度因同一疾病住院，花了5萬元。雖然總醫療費用是12萬，但因為他在14天內重複住院，所以最多只能賠10萬元。

關於住院的理賠，早年醫療險競爭激烈，民眾在急診室待滿6小時，或是以「日間留院」的方式，就可比照住院申請理賠，讓壽險公司賠到手軟。雖然這兩種情況自2014年5月起，壽險業者就可以不再提供保險金理賠，不過現在出現另一項爭議，是「癌症治療」要待多久才會賠？

因為癌症治療技術進步，現在許多癌友都不須住院治療，但若是在醫院做放射或標靶治療時，也會被醫院要求要留在病房一段時間觀察，短則幾個小時，長則可能會待半天。有壽險理賠主管表示，病患接受治療其實不能算是住院，但因為保單條款並無寫明「要住滿24小時才算住院」，所以大多業者因為怕引發爭議，若有保戶申請，多半還是會理賠。

還有另一個更大爭議是，如果民眾在住院期間預拿「未來」要使用的用藥，這樣保險公司也要賠嗎？理賠主管舉例，曾有一名肝癌病患透過標靶藥物治療，標靶用藥1顆3000元，當時他只住院10天，卻一次申請未來半年的用藥，但因為該病患買的額度夠，所以保險理賠金從10萬升至54萬元。

壽險公會指出，近年這類的理賠爭議層出不窮，許多壽險業者都認為，現在保險連未來的預支用藥都要理賠，很浪費保險資源，因為壽險業多半主張，醫療費用的理賠應限於住院期間所產生的費用。不過若這類的案例進入評議中心，多半結果都還是要賠。