全台首例！恩主公打未稀釋BNT 院長道歉：瓶蓋脫落誤認殘劑

新北市三峽恩主公醫院爆出替25人施打「未稀釋BNT」的烏龍，在27日於鶯歌永福宮社區接種站進行BNT疫苗接種時，因現場醫療作業疏忽，以致有25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，而負責施打作業的恩主公醫院今召開記者會說明，並還原現場情況。

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▼恩主公醫院長吳志雄今日出面道歉，指出因為瓶蓋脫落，才會誤認殘劑。（圖／東森新聞）

恩主公醫院副院長王炯珵今日表示，當日現場工作人員於中午清點施打數量時發現異常，經詢問值班藥師、護理師後發現，本次配發疫苗包含散裝25瓶，因散裝部分疫苗瓶蓋掉落，造成工作人員誤以為是已稀釋完成之疫苗，未經過再次確認即進行施打，事件發生後本院立即進行檢討與改善，對於現場人員警覺性不夠、交班資訊落差及未再確認疫苗狀況就進行施打，造成25名民眾施打未稀釋之原液疫苗，而他有為此致上最深的歉意。

而院方已成立專案緊急應變小組，由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊，並對25名民眾進行相關預防性醫療措施包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer及尿液檢查，目前有民眾接受留院觀察3天，出院後預計每週回診一次，並安排心電圖、心臟酵素檢查，第四週將安排心電圖、心臟酵素、心臟超音波、血液檢查、生化檢查等。

▼BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，必需使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋。（示意圖／pixabay）

無法留院觀察者，安排門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況為主，目前除2位民眾於施打處有打完疫苗常見的紅腫外，其他檢查結果一切正常，相關監測將會持續追蹤一個月。

對於本次事件，恩主公醫院除對25民眾健康進行預防性醫療措施外，也深刻檢討事件發生始末，並立即改善作業流程、加強教育訓練，避免類似錯誤再次發生。

新北市衛生局則指出，這25位民眾均是透過中央疫苗預約平台預約接種BNT疫苗，14名女性、11名男性，年齡分布在18-65歲間，目前25人身體狀況僅有出現注射部位疼痛，並無出現異常或強烈副作用等不適反應。

▼一般而言，1瓶BNT疫苗可打人。（示意圖／pixabay）

（封面圖／googlemap／東森新聞）