一日手術怎理賠？ 金管會公布「3大條件」 保戶必看

外界關注「一日手術」理賠，金管會30日表示，一日手術若同時滿足保單條款的住院3要件，既有保單仍可理賠住院項目；若未辦理住院手續，原則上依門診手術約定辦理，不會因是一日手術而放寬住院理賠認定。

醫療法修正草案5月8日三讀通過，三班護病比正式入法，預定分階段上路。台大醫院日前提出原本需住院2.5天的手術可能逐步改為「一日手術」，民眾過去許多醫療保單都是以住院作為理賠條件，立委關注一日手術是否影響理賠，金管會指出1個月內提出研議方向。

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針對既有保單部分，金管會保險局副局長蔡火炎表示，現行壽險公司設計住院醫療險費率時，多以住院為基礎進行精算，一日手術屬口語說法，醫療法規並無相關名詞，實際仍要回歸條款。如果一日手術是一日「住院手術」，同時符合住院3要件，包括醫生診斷必須住院、辦理住院手續、實際在醫院接受治療，會理賠住院手術給付。

蔡火炎指出，如果一日手術並沒有辦理住院手續，原則上還是回歸保單「門診手術」約定辦理。也就是說，如果是一日門診手術，就看保單是否理賠門診手術。

現行如果施行的手術在住院和門診間具有高度替代性者，實務上業界採取融通作法，也就是沒辦理住院手續，但只要接受手術，仍可能獲得理賠，實際會依個案做認定。

現行融通作法是否可能調整，蔡火炎表示，持續與業者溝通，業者表示，目前仍難以掌握哪些手術大多可在不住院情況下完成，可能需由衛福部協助判斷，看是否有統計數據可進一步釐清，目前較常見的融通手術為白內障手術，其他則還是要釐清。

至於新型態保單，蔡火炎表示，目前醫療險商品大多將手術區分為住院手術及門診手術兩大類，費率跟條款都有設定理賠條件。如果民眾為了治療各類重大疾病，包括癌症，接受全民健保未納入給付、需高額自費或自付差額的藥物、特殊醫材等，目前國內保險公司也有推出不以住院為前提的癌症險、重大傷病、重大疾病險等健康險，金管會持續鼓勵業者開發符合醫療實務發展的商品。

蔡火炎也提到，目前保險公司已有銷售因應治療癌症新藥、新型治療方式的癌症險，除了提供罹癌為條件的一次性大額給付如初次罹癌保險金外，也有接受用藥、以治療為條件的定額給付或實支實付保險金，包含罹癌後基因檢測、標靶治療藥物費用、達文西手術費用與自體免疫細胞治療等保險金，這些也並未以住院為前提，符合癌症精準醫療的需求。

衛福部中央健康保險署2024年7月起推動在宅急症照護試辦計畫，適用對象為感染症，包含肺炎、尿路感染、軟組織感染等3類不便出門的失能病患，由醫護到府服務。醫療照護由住院逐漸移轉至門診，甚至回家住院，但因這類型態並不在商業保險範圍，衛福部與金管會開會，評估開發新商品可行性。

蔡火炎表示，6月26日已經收到國泰人壽送件試辦在宅急症照護保單，調查業界合計3家業者有意試辦在宅急症照護保單（含國壽），金管會收到申請後將儘速完成審查。

（封面圖／中央社）