醫療副本理賠將受限？實支實付險擬限2家2張

未來一筆醫療費用若想採取多筆理賠的方式，恐怕將被取消了！金管會保險局今日（29日）表示，將要求產、壽險公會修改其自律規範，因此，未來每一位被保險人投保產險或壽險公司的實支實付醫療險，合計將限於2家公司、2張保單，不過，若是傷害醫療與住院醫療則會分開計算，各可有2張的額度，並且旅平險、團體險、學生保險等也不受此限制。

由於國內醫療險主要分為「定額給付」以及「實支實付」。「定額給付」是指不管保戶實際花了多少錢，就是理賠「固定」金額；而「實支實付」則是醫療收據寫多少，保險公司就理賠多少。不過，自2007年起，台灣首度開放實支實付險可「副本」醫療收據的理賠，開始有不少保戶購買1張以上的實支實付醫療險，等於保戶若購買2張實支實付險，保額各5萬元，若醫療費用花了5萬元，就可以申請2筆實支實付理賠，共獲賠10萬元，而此舉也造成不少保險業者理賠損失率逐年攀升。

▼以往保戶若購買2張實支實付險，保額各5萬元，但若醫療費用花了5萬元，就可以申請2筆實支實付理賠，共獲賠10萬元。（示意圖／取自pixabay）

因此，根據《經濟日報》報導，在金管會保險局要求下，產、壽險公會在5月20日舉行的聯席會議中，做出如下決議：針對民眾投保實支實付險，每一被保險人投保整體業界（包括產、壽險公司）實支實付醫療險（含日額或實支實付給付擇一）的家數及張數上限為「2家2張」，但實支實付傷害醫療險與住院醫療險，則可分別計算張數。

▼未來實支實付險可能最多只能限買「2家2張」，不過，旅平險、團體險、學生保險等則不受限制。 （示意圖／取自pixabay）

此外，產、壽險業者也提出4大排除方式。第一，新規定上路前已投保超過2家公司、2張實支實付醫療險的保戶，續保時不適用；第二，公司團險的實支實付醫療，是員工福利且額度不高，應可排除；第三，政策保險可排除此限制，像是學生保險、災防法的救災人員等；最後，則是旅行平安險附加實支實付醫療，若是短天期同一行程、含同業限1張。

至於整體方案及是否可產壽險分開計算額度，以及實施時間為何，尚待保險局做最後決定。不過，保險業者則表示，修改核保規則「無須」修改保險法條或法令，只要保險局一核可，應該最快今年下半年就有可能實施。

（封面圖／取自pixabay）
 

根據《ETtoday新聞雲》指出，有業者接到「通知」要控管實支實付「副本理賠」；金管會保險局施瓊華也證實，確實有發文請「壽險公會」研議，擬出可行的控管方案。不過，其實各家業者早有顧慮，在核保上都會特別去控管，民眾若是近期購買實支實付，還想再加購一張的話，不見得能順利買到。

民眾投保多家「副本理賠」業者難合作控管！

施瓊華表示，其實各家業者目前就有在做「額度控管」！若保戶投保「同一家」保險公司多張實支實付醫療險，該家公司都會控管額度；但狀況來了，許多保戶是與「不同家」保險公司投保實支實付醫療險，導致各家業者額度增加難度。保險局也無法限制民眾，只能跟單一保險公司購買，因此請壽險公會研議，看是要從保戶的投保張數，或是投保的保險公司家數做控管。

社會觀感疑慮！醫療費20萬，卻領100萬理賠

民眾購買多家「可副本理賠」的實支實付醫療險，會造成保險市場什麼問題？金管會保險局長施瓊華舉例說明，假設A先生買了5張可副本理賠的實支實付醫療險，明明醫療費用只有20萬元，A先生卻能透過多張保單副本理賠領到高達100萬的理賠金，「這本身就會有社會道德觀感上的疑慮，保險公司本來就要去避免過度銷售引發的道德風險。」

函請壽險公會階段，「控管」尚未定案！

保險局過去打算修法規範《理賠金額不得超過「醫療費用」的金額》，不過實務操作上有難度，社會輿論也反彈。因此，研擬改從限制保戶的投保張數或投保的保險公司家數來控管，就是希望能解決長期以來實支實付副本理賠的道德風險問題。不過局長也表示：「目前一切都還沒有定案，還只是發函請公會研議的階段，保險業者如果有建議與實務上的困難，都可以隨時向公會與保險局反應。

（封面圖／中央社）

文章授權：買保險
 

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▲( 圖 / 買保險 )

現在醫療技術越來越發達，為民眾帶來許多便利，可是健保改制後，許多手術已被劃分為處置項目，等到民眾向保險公司申請理賠時，才發現自己動的手術不在理賠範圍內...

一樣是手術，為什麼要分門診手術跟處置？

很多民眾可能會疑惑，醫院開的診斷書上寫的是手術，申請理賠時保險公司卻以處置為由，不予理賠，其實跟民眾在醫院進行的手術項目有關係。

▲( 圖 / 買保險 )

不是診斷書上寫手術，保險公司都會理賠

目前實支實付理賠手術分２種，一種是住院手術(住院醫療險在保什麼?)，一種是門診手術(當天可回家)，但要注意，門診手術並非所有實支實付都會理賠，還是要按照保單條款認定，所以大部分的保險公司會以條款中手術列表裡的項目進行理賠。

常見處置手術項目

常見的就是清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣的電燒治療；皮膚冷凍治療等，都算是【處置行為】。除非保單條款中有約定此項有理賠，否則保險公司都會以不屬於健保醫療費用支付標準中第二部第二章第七節中所列之手術項目，而拒絕理賠手術保險金。

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不在列表裡的手術怎麼辦？

目前保單條款中的【手術】沒有明確定義，因此保險公司大多認定手術要符合麻醉、切割、縫合等手術行為，才會理賠保險金。

▲( 圖 / 買保險 )

想知道是手術還是處置？可以這麼做

對於手術及處置，在醫學上沒有明確的區分，而手術也是屬於醫療處置的一種。這些醫療行為是否為手術，還是要以醫生認定為準；並且在進行治療時同時留下手術紀錄表。
以下為民眾可自行查詢方式：
１、申請手術紀錄表，可了解醫生申請健保點數時，是選擇手術還是處置（手續繁雜）。 
２、可使用衛福部【醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務】查詢。

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